Шизофрения

ЧТО ЭТО ТАКОЕ?

Психическое заболевание, протекающее с крайне разнообразными продуктивными психопатологическими расстройствами, различными стереотипами их динамики и неоднозначностью исходов, объединяющей особенностью которого является специфический личностный дефект, нарастающий в различном темпе в зависимости от формы течения болезни.

До первой половины 20 века считалось, что детской шизофрении не существует. Данное заболевание со всеми своими симптомами и признаками может быть только у взрослых людей, беря свое начало либо в подростковом, либо во взрослом возрасте. Однако были затем отмечены случаи детской шизофрении.

С одной стороны, психиатрам легко диагностировать шизофрению у детей, поскольку они не скрывают своих эмоций и ощущений. С другой стороны, распознать именно шизофреническое заболевание становится трудным по тем причинам, что внутренний мир ребенка беден и не определен. Ранее признаки шизофрении списывали на проявление других психических заболеваний.

В отличие от общепринятой рекомендации Всемирной организации здравоохранения, когда к детскому возрасту относится единый период от 0 до 14 лет, в психиатрической практике шизофрении принято ранжировать детский возраст на группы. Это возрастные промежутки, принятые в педиатрии, в соответствии с ними различают диагнозы болезни:

• Шизофрения раннего возраста – до трехлетнего возраста.
• Дошкольного возраста – от трех до пяти лет.
• Дошкольного возраста – от пяти до семи лет.
• Школьного возраста – от семи до четырнадцати лет.

В связи с физиологической незрелостью детского организма, особенно – в области центральной системы, точная дифференциальная диагностика на шизофрению, а также – ее виды, крайне затруднительна. Процесс изучения генеза болезни еще более осложняется отсутствием предоставляемых родителями возможностей для детального изучения развития болезни – обращение к специалисту происходит на поздних сроках, ведь родители до последнего стараются не связывать отклонения в поведении их ребенка с возможностью серьезных психопатологических состояний у него.

В ЧЕМ ПРИЧИНА?

Шизофрения — эндогенное заболевание, то есть заболевание, в возникновении которого играют роль преимущественно внутренние факторы; заболевание, развивающееся по внутренним, слабо связанным с внешними причинами закономерностям. Но, в отличие от шизофрении взрослых, у которых развитие продуктивной симптоматики имеет минимальную связь с внешней ситуацией, в детско-подростковом возрасте очень часто провоцирующую роль при возникновении первых психозов играют экзогенные (психотравмирующие ситуации, тяжелые соматические заболевания, их сочетание) и эндокринные (начало менструаций) факторы. Причем, первый (манифестный) шизофренический психоз тем скорее может быть связан с экзогенным провоцирующим фактором, чем меньше возраст ребенка.

Учитывая то, что этиологический фактор с точностью не установлен, механизм развития шизофрении тоже неизвестен. Имеются гипотезы, согласно которым можно частично объяснить механизм зарождения этого психического расстройства. Шизофрения в детском возрасте имеет следующие механизмы развития:

-Гипоксия клеток головного мозга в период созревания нервной ткани. При этом подразумевается локальная кислородная недостаточность.

-Генетические изменения. Большинство ученых считают, что в патогенезе детской шизофрении играют роль мутации, выявленные в коротком плече 6 хромосомы. Помимо этого имеется информация и о других нарушениях генетического кода у больных. Однако данные не подтверждены масштабными исследованиями.

-Изменение активности нейромедиаторов. В большей степени это касается дофамина. Считается, что передача импульсов под воздействием этого вещества у больных шизофренией ускорена.

Кроме того, выявлены и другие изменения. К примеру, снижение активности глутаматных рецепторов, вызванное с помощью медикаментов (препарат «Кетамин»), вызывает развитие признаков шизофрении у здоровых людей. Считается, что патогенез заболевания основан на сочетании нескольких факторов. Однако установить прямую связь между повреждением нейронов, изменением медиаторной активности и генетической теорией пока не удалось.

КАКИЕ МОГУТ БЫТЬ СИМПТОМЫ?

1. Паранойя. Ребенок думает и уверен в том, что о нем плохо думают и говорят все окружающие – родители, бабушки/дедушки, друзья в детском саду или на игровой площадке.
2. Галлюцинации. В детском возрасте они особо развиты при шизофрении – например, ребенок может видеть то, чего по определению быть не может.
3. Безразличие к собственному внешнему виду. Окружающие отмечают, что ребенок абсолютно равнодушен к гигиеническим процедурам и настойчиво отказывается следовать общепринятым правилам – например, не будет умываться, мыть руки, может надеть грязную или мятую одежду, лечь спать прямо на пол.
4. Страхи и тревоги без видимых причин. Ребенок будет жаловаться на присутствие каких-то монстров в комнате или же утверждать, что за ним наблюдают НЛО/чудовища и так далее.
5. Добровольная изоляция. Это считается одним из ярких признаков детской шизофрении – ребенок отказывается общаться с друзьями, избегает разговоров и присутствия рядом с родителями и близкими родственниками.
6. Капризность. Конечно, подобное явление присуще всем детям. Но тем, кто подвергается воздействию рассматриваемого психического расстройства присущи резкие перепады настроения по вполне видимым причинам. Например, отказ от покупки ему какой-либо игрушки превращается в длительную/затяжную истерику, переходящую в агрессию.
7. Нарушение речи. Ребенок может потерять способность вести нормальный диалог. Причем, это может произойти внезапно или постепенно – родители сразу замечают, что малыша, владеющий уже несколькими словами и умеющий построить простейшие предложения, вдруг превращается в «агукающего» младенца.

Шизофренический дефект (постпроцессуальный дефект), формирующийся после перенесенного ребенком приступа или на фоне непрерывного течения процесса, при начале заболевания в детском или подростковом возрасте характеризуется следующими специфическими изменениями личности:

1) эмоциональные изменения – негативные расстройства, наиболее свойственные всем формам течения шизофрении и появляющиеся в течение болезни в первую очередь. Эмоциональные изменения при шизофрении характеризуются более или менее выраженным эмоциональным притуплением со снижением яркости чувств, сопереживания, равнодушием к окружающим, непониманием тонкостей человеческого общения, формальностью, поверхностностью межличностных отношений. Появляющиеся в связи с шизофреническим процессом деспотизм, потребительское отношение к близким, жестокость обусловлены эгоцентризмом, то есть новым свойством личности преломлять все явления окружающей действительности, исходя исключительно из собственных потребностей, постоянно приоритетных по отношению к ценностям и потребностям окружающих. Нередко эмоциональные изменения при шизофрении проявляются в виде психестетической пропорции типа «дерево—стекло» с сочетанием в одной личностной структуре сверхчувствительности (гиперестетичности) и эмоциональной тупости (анестетичности) при трудно предсказуемых с точки зрения обыденного здравого смысла реакциях. Ребенок может остаться равнодушным к смерти близкого человека и горько рыдать над сломанным цветком. Это — хрупкие, ранимые личности, остро реагирующие на любые мелочи, легко переходящие от обиды (проявляемой или скрытой) к радости (с оттенком экзальтации), но без тонкой дифференциации эмоциональной реакции в зависимости от значимости раздражителя. Они мало способны к сопереживанию, более существенное значение для них имеют факторы, затрагивающие их внутренний, подчиненный своим законам мир. Для детей с такими особенностями эмоциональной жизни характерна симбиотиче­ская привязанность к одному из родителей с зависимостью от него. Они могут быть также привязаны к кому-то из сверстников, но не способны к проявлению настоящего интереса к жизни близкого человека, к синтонному сопереживанию, участию, которое либо отсутствует, либо носит формальный характер.

2) аутизация как постпроцессуальное свойство личности характеризуется «уходом» от действительности с фиксацией на внутреннем мире аффективных комплексов и переживаний и проявляется в эмоциональной и поведенческой отгороженности от реальности, ограничении или полном прекращении общения, «погружении в себя». Впрочем, существует и другой вариант постпроцессуального аутизма в виде утраты эмоциональной и коммуникативной дистанции с избыточной, недифференцированной общительностью и открытостью, связанными с неспособностью учитывать эмоциональные реакции собеседника.

3) психический или психофизический инфантилизм – его признаки появляются после перенесенного шизофренического психоза почти во всех случаях, но становятся очевидными с течением времени, когда больной начинает значительно отличаться от своих сверстников несамостоятельностью, чрезмерной зависимостью от матери (часто при отсутствии со стороны больного ответного теплого эмоционального чувства, сопереживания, стремления помочь ей), несформированностью характерных возрастных интересов, чувства долга, ответственности, умения согласовывать свои желания с ситуацией, задержкой в появлении влечений, неориентированностью в элементарных обыденных вопросах. В некоторых случаях психическая незрелость сочетается с физической незрелостью, делающей подростка похожим на ребенка (грацильное (небольшое, тонкое, хрупкое) телосложение, небольшой рост, мелкие черты лица). Чаще всего при шизофрении нет истинной задержки физического развития, но практически на всю жизнь сохраняется не по возрасту «детское» выражение лица, «детский» характер мимики, жестикуляции, походки, которые парадоксально сочетаются со старообразностью.

4) психическая ригидность – выражается в недостаточной гибкости психических процессов (эмоционального реагирования, мышления, поведенческих установок), затруднении их переключаемости, подвижности, изменчивости в соответствии с меняющимися условиями среды, невозможности смены стереотипов, трудностях адаптации в новых условиях. Для детей и подростков с постпроцессуальными изменениями личности крайне затруднительны смена привычной обстановки, формирование новых контактов, смена режима дня, питания, места жительства. Большие проблемы возникают при необходимости смены одежды; появление любого нового человека в доме, незначительное изменение жизненного уклада вызывают негативизм и бурную реакцию протеста. Такие дети плохо учитывают ситуацию, могут проявить бестактность, негибкость, сами того не замечая и удивляясь последствиям, обидеть постороннего или очень близкого человека.

5) снижение активности — проявляется в постоянном снижении работоспособности, целенаправленности и побуждений к деятельности, вплоть до полной бездеятельности и утраты учебных и игровых интересов.

Наиболее тяжелой формой редукции энергетического потенциала является шизофренический апатоабулический дефект, который выражается в отсутствии воли, желаний и побуждений к любому виду деятельности в сочетании с эмоциональным безразличием не только к окружающим, но и к самому себе, с вялостью, а иногда и обездвиженностью. Происходящее резко или за достаточно четко ограниченный отрезок времени изменение личности в результате шизофренического процесса с появлением новых, не свойственных ей прежде черт и значительной нивелировкой последних или их гротескным усилением определяет постпроцессуальный личностный сдвиг. В первую очередь происходят изменения базисных свойств личности — структуры эмоциональности и уровня активности, с широким спектром переходов от полюса синтонности к полюсу эмоциональной тупости и от более высокого энергетического потенциала к более низкому. В результате шизофренического личностного сдвига социализация больного может не только не снижаться, но порой и повышаться, в частности, при формировании дефекта типа «гиперстенического».

6) искажением развития. Искажение развития при шизофрении, начавшейся в детском возрасте, тем более явно выражено, чем раньше манифестировало заболевание. Оно проявляется в двух основных вариантах — в дисгармоничности (или диссоциированности) развития и в задержке психического развития. Диссоциированное развитие характеризуется взаимным несоответствием сроков созревания различных психических и моторных функций; чаще всего — опережением речевого и интеллектуального развития при задержке развития двигательных функций, высоким познавательным потенциалом и прекрасной памятью при невозможности усвоения простых навыков самообслуживания и бытовых навыков, высоким интеллектом при отсутствии критики к своему поведению и нереальности планов, неловкостью и неуклюжестью при чрезмерной двигательной активности, глубокими знаниями в какой-то одной области при трудностях стандартного школьного обучения, чрезмерной речевой продукцией при отсутствии контактов со сверстниками, зависимостью и постоянной потребностью в присутствии матери при отсутствии любви или даже при враждебности к ней, оторванностью от реальности, абстрактностью интересов. Дисгармоничность развития усугубляется присущим таким детям резонерством, то есть бесцельными пустыми выхолощенными pассуждениями, лишенными конкpетного смысла, а также диссоциированной мимикой с отсутствием синхронности мимических движений и сочетанием различных, нередко противоречащих друг другу эмоционально противоположных мимических движений (например, скорбное выражение глаз и широкая радостная улыбка), часто носящих застывший, однообразный характер.

Искажение развития в виде его задержки вплоть до дефекта олигофреноподобного типа, как правило, возникает после сверхранних и ранних (от младенческого до 5-летнего возраста) шизофренических приступов с приостановкой или регрессом развития. По завершении приступа иногда совсем исчезнувшая речь восстанавливается, но не полностью: она остается бедной, односложной, с неправильным звукопроизношением, недоговариванием окончания слов, эхолалиями, недоразвитием грамматических структур, часто шепотной и манерной. Нередкими являются случаи заимствованной, «попугайной» речи с полным подражанием не только интонациям, но и тембру голоса актуального лица (бабушки, диктора, актера). Дети длительно называют себя в третьем лице, предпочитают не пользоваться речью в присутствии посторонних, а иногда и близких, говорят только играя. Игра сводится к примитивным моторным актам, ощущениям, становится стереотипной (к примеру, бесконечное открывание и закрывание двери, ящиков стола, стук крышками кастрюлей и т.п.); отличается примитивностью, однообразием, манипулятивностью, при этом в основном используются не игрушки, а различные предметы быта или части собственного тела (обычно пальцы), которые дети встряхивают, ощупывают, обнюхивают, лижут. Внимание больного не удается привлечь на длительное время; отмечаются резко выраженный негативизм и агрессия при всякой попытке отвлечь от стереотипной, бессмысленной деятельности для целенаправленных занятий. У детей утрачен интерес к окружающему миру, к сверстникам, радость от общения даже с близкими людьми. Дети не хотят и не могут сами одеваться, некрасиво, неряшливо едят, пищу хватают руками. Ранее приобретенные знания исчезают, а вместо них появляются архаические формы познания с использованием вкусовых, обонятельных и тактильных ощущений. На этом фоне выступают микрокататонические двигательные стереотипии в виде скручивания пальцев, верчения их у глаз, потряхиваний кистями рук, раскачиваний туловищем, головой, кружения, прыжков, бега по кругу. При этом совершенно неожиданно ребенок может произнести сложную, осмысленную фразу, обнаруживающую достаточный уровень обобщений, или тем или иным способом проявить пассивно приобретенные знания. В связи с очевидной диспропорциональностью такой тип шизофренического дефекта скорее следует называть не «олигофреноподобным», а «псевдоолигофреническим», поскольку в этих случаях уровень интеллекта практически не доступен измерению в связи с полной неконтактностью и недоступностью ребенка.

Глубина шизофренического дефекта может быть различной в зависимости от основных проявлений болезни, формы течения болезни и возраста ее начала — от легких, почти незаметных для непрофессионального взгляда, обнаруживаемых лишь при сопоставлении с доболезненными свойствами личности эмоциональных изменений, до грубой задержки развития, имитирующей олигофрению, или полной утраты способности к какой-либо деятельности.

КАК ПРОТЕКАЕТ ЗАБОЛЕВАНИЕ?

При группировке форм шизофрении ведущим признается критерий течения, то есть динамика заболевания и его исход, которые наиболее тесно связаны с основными патогенетическими механизмами.

Исходя из этого критерия, выделяются следующие формы течения шизофрении:

1. непрерывно текущая,
2. приступообразно-прогредиентная (шубообразная, смешанная),
3. рекуррентная (возвратная).

В зависимости от степени течения болезни внутри выделенных форм выделяют варианты с вялым течением, непрерывным течением и злокачественным течением заболевания.

Наконец, третий критерий группировки — клинико-психопатологический — позволяет выделить внутри возрастных разновидностей форм течения шизофрении отдельные клинико-психопатологические варианты.

Поставить диагноз «шизофрения» не всегда легко, так как это заболевание может сочетать в себе множество признаков, характерных для других психических расстройств. Учитывается волнообразное течение патологии (смена обострений и ремиссий). Диагноз ставится на основании клинической картины и специальных психологических тестов.

МОЖНО ЛИ ВЫЛЕЧИТЬ?

Шизофрения в детском возрасте должна подвергаться комплексному лечению, в котором задействуются и лекарственные средства, и работа с больными детьми психологов, и групповые занятия с логопедами/психотерапевтами, и индивидуальные занятия в домашних условиях, и терапия творчеством. Очень важно рано выявить рассматриваемое психическое расстройство – это даст шанс использовать все современные методы лечения в самом начале развития заболевания и сохранить нормальное функционирование всех органов и систем организма (насколько это возможно в каждом конкретном случае).

Раньше для лечения детской шизофрении использовались антидепрессанты и нейролептики, которые оказывали достаточно тяжелое влияние на центральную нервную систему. То есть они отлично справлялись с задачей купировать приступы шизофрении, но сводили на нет всю работу по развитию умственного и физического развития ребенка/подростка. Современные препараты более щадящие в этом плане и позволяют «мягко» корректировать психическое состояние больного.

Обязательно в рамках лечения детской шизофрении проводятся сеансы с психотерапевтом – ребенок (если он находится в возрасте 7 лет и выше) должен осознать свою особенность, принять диагноз и смириться с тем, что он всегда будет не такой как все окружающие. Хороший эффект дают и занятия в группах – больные дети учатся правильно вести себя в обществе, подготавливаются к социуму, привыкают самостоятельно справляться с приступами агрессии или раздражительности.

Лечение детской шизофрении направлено на увеличение продолжительности ремиссий, купирование выраженных психических синдромов. Применяются лекарственные препараты из группы и ноотропов. Всем больным показана психотерапия, а также профилактическая госпитализация и наблюдение минимум 2 раза в год. Чтобы купировать галлюцинаторный синдром назначают препараты «Галоперидол» и «Трифтазин».

Прогноз при шизофрении у детей.

Благоприятный прогноз может быть при простой форме шизофрении. Симптомы становятся малозаметны, частота обострений сокращается. Однако полное излечение наступает редко. При кататонической и гебефренической форме прогноз неблагоприятный. Дети, страдающие от этих вариантов патологии, нуждаются в постоянном уходе, им присваивается 1 группа инвалидности.

Предупредить детскую шизофрению невозможно, однако стоит сделать всё, чтобы ребенок родился здоровым. Для этого нужно избегать стрессовых ситуаций и неблагоприятных воздействий окружающей среды. При наличии патологии у родственников необходимо обследоваться у психолога и генетика обоим супругам перед зачатием ребенка.

КАК ВЕСТИ СЕБЯ С РЕБЁНКОМ, БОЛЬНЫМ ШИЗОФРЕНИЕЙ?

Общаться с ребенком, страдающим шизофренией, довольно сложно, особенно в период обострения патологии. Несмотря на желание помочь, стоит помнить, что можно спровоцировать неадекватное поведение, агрессию, или напротив – еще большую замкнутость. Поэтому желательно не упрекать ребенка, а также не указывать ему на то, что он болен. Обращаться с такими детьми следует так же, как со здоровыми людьми, чтобы они не чувствовали отчужденности. Во время обострения рекомендуется госпитализировать ребенка в стационар.

Статья Базы знаний о шизофрении составлена врачом-психотерапевтом Е.А. Гришко (консультант Базы знаний iZnanka 2018 г.)